Marseille : Les hôpitaux marseillais condamnés après la mort d’un patient perdu en 2019SportuneBébés et MamansMinutes Maison

Cinq ans après les faits, l’Assistance Publique Hôpitaux de (AP-HM) a été condamnée à 50.000 euros d’amende avec sursis pour . Le , Jean Ligonnet, 72 ans, transporté de l’Ehpad du Var où il résidait vers l’hôpital de la Conception pour l’administration d’un traitement, avait disparu du service où il attendait assis sur une chaise devant le local infirmier.

Il avait , après quinze jours de recherches par l’hôpital et la famille de ce patient atteint de la maladie d’Alzheimer. Son corps se trouvait dans un local situé dans l’aile Ouest du sixième étage, désaffectée depuis cinq ans et dont la porte d’étage était bien cadenassée. En raison de l’état du corps, la victime avait été identifiée grâce à un tatouage « Christine » sur l’épaule, en partie lisible.

Un « défaut de sécurisation de l’aile désaffectée »

Le tribunal, a expliqué sa présidente Laure Humeau, a exonéré l’AP-HM d’une négligence dans l’accueil de ce patient et d’un défaut de mise en place du protocole existant pour les personnes vulnérables. L’Ehpad n’avait en effet pas alerté l’hôpital d’épisodes de fugues ni de son transfert, en mai, dans une unité fermée. Dans le service où il venait chaque semaine, les personnels n’avaient pas noté de tendance à la déambulation.

En revanche, les juges considèrent que « le défaut de sécurisation de l’aile désaffectée et l’inefficacité des recherches sont bien des causes déterminantes du décès de Jean Ligonnet puisque c’est son enfermement en ce lieu qui l’a provoqué ». L’aile désaffectée était en effet accessible depuis des escaliers de secours et le déclenchement d’alarmes de chambre avait donné lieu à une fouille loin d’être exhaustive. Deux nuits de suite, des agents de sécurité étaient ainsi passés à proximité de la victime, retrouvée morte dans un local sans poignée extérieure.

« Il n’y a pas de mort plus atroce », a reconnu le directeur de l’AP-HM

Alors que la direction de l’AP-HM reconnaît des disparitions quotidiennes de patients, selon le tribunal, il serait « nécessaire de mettre en œuvre des consignes permanentes et fiables pour assurer, dans les rares cas où la disparition n’est pas résolue sous 24 ou 48 heures, que l’établissement entier fait bien l’objet de recherches ».

Lors de l’audience, le 8 juillet, le directeur général de l’AP-HM François Crémieux, représentant la personne morale, reconnaissait qu'« il n’y a pas de mort plus atroce, enfermé dans cet endroit glauque et sale ». Il ajoutait qu’il « n’est pas possible de revenir sur ce qui s’est passé mais il est possible, avec des mots, de dire la sympathie [de l’institution] à l’égard de ses proches ».